1. Cedula de Identidad |
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2. Nombres y Apellidos |
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3. Nacionalidad |
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4. Sexo M ó F |
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5. Fecha de Nacimiento |
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6. Estado, Municipio, Parroquia, Sector |
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7. Calle/Avenida, N° de Habitación |
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8. Teléfono Residencial, Teléfono celular |
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9. Profesión |
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10. Disciplina deportiva que práctica |
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11. Actividad física que realiza |
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12. Actividad recreativa preferida |
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13. Espacios deportivos que hay en tu comunidad |
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14. Grado de Instrucción |
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15. Institución donde estudia actualmente |
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16. Desempeño Laboral |
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17. Dirección de Trabajo |
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18. Teléfono de Trabajo |
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19. Consejo Comunal de tu sector |
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20. Vocería del Comité a la que perteneces |
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21. Dirección del Consejo Comunal |
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22. Tlf. del Consejo Comunal |
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23 Inscrito en el CNE SI ó NO, Centro de votación CNE, Mesa, Ren |
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24. Inscrito en el PSUV SI ó NO |
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25. N° Registro PSUV |
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26. Nombre del Batallón, Función en el batallón |
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27. Fecha de registro al frente |
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28. Cargo en el frente, Dirección Nacional, Capitulo regional, C |
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39. Célula Parroquial, Núcleo Comunal |
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30. Correo Electrónico personal |
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